儿童霍奇金淋巴瘤诊疗流程

概述：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL）是一种慢性进行性、无痛的淋巴组织恶性肿瘤，原发瘤多呈离心性分布，起源于一个或一组淋巴结，逐渐蔓延至邻近的淋巴结及组织。霍奇金淋巴瘤约占儿童时期恶性肿瘤的 4.8%，占儿童淋巴瘤的 15%～20%。其发病情况与社会经济状态相关，社会经济地位不高者通常与EBV感染相关，发病年龄相对早，男孩更多见^[1]。

一、治疗前评估^[1-3]

病史：发热、盗汗、体重减轻，既往感染，潜在免疫缺陷和家族史。

体格检查：90%的霍奇金淋巴瘤以淋巴结肿大为首发症状，多起始于一组受累的淋巴结，以颈部和纵隔淋巴结最常见。

实验室检查：血常规（非特异的血象异常包括白细胞升高、淋巴细胞减少、嗜酸细胞增多以及单核细胞增多）、细胞及体液免疫功能（可能有细胞免疫功能缺陷）、肝炎标志物系列及传染病四项等相关感染性指标筛查，其中乳酸脱氢酶、血沉、β2-微球蛋白、血清乳酸脱氢酶等指标与预后相关。

影像学检查：PET/CT（建议患儿在化疗前、化疗 2～3 疗程后或中期及化疗结束后进行检查，有助于指导下一步治疗），颈部、胸部、腹部及盆腔增强CT/MRI，浅表淋巴结及腹部、腹膜后超声，心脏超声（考虑到后续可能会用到蒽环类药物，检测时建议同时行左室纵向总应变（GLS）检查）。

二、病理诊断^[1-3]

活检方式：病变淋巴结或结外病灶切除或切取活检（空芯针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者）；骨髓穿刺和活检（穿刺细胞学涂片找到 R-S 细胞阳性率较低，仅 3%左右；骨髓活检可提高到 9%～22%）。

组织学形态：分为经典型和结节性淋巴细胞为主型两大类型。

免疫组化：

经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）：CD45-、CD20- (或异质性阳性）、PAX5 (弱阳性）、BOB.1和Oct-2 至少一个失表达，CD30+、CD15+/-、LMPl+/-或EBER+/-。

结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）：CD45+、CD20+ 、PAX5+ 、BOB.1和Oct-2 均阳性，EMA+/-、IgD+/-、CD30-、CD15-、LMP-或EBER-。

三、分期^{[1, 2]}

危险分层（不同协作组危险分层有所不同，此处参照2022年CSCO指南）：

低危：ⅠA ，ⅡA 且无伴大肿块。

中危：IB 或IIB 期病变；IA 或IIA 期伴大肿块；无论是否伴大肿块的IAE 或IIAE期、IIIA期或IVA期病变。

高危：IIIB 或IVB期病变。

注：纵隔大肿块定义：CT提示纵隔肿瘤直径≥10cm或胸部X线片提示大于胸廓内径的1/3。

四、治疗^[1-4]

目前对儿童霍奇金淋巴瘤以全身化疗为主，联合肿瘤浸润野低剂量放疗（18～25 Gy）为标准治疗。有研究提示如治疗早期肿瘤对化疗反应好，如2个疗程即能达到完全缓解，可避免放疗。但对中高危患儿来说，化疗联合放疗疗效优于单纯化疗，建议化疗疗程结束后序贯肿瘤浸润野放疗。（注：不同指南关于化疗方案差异较大，且处于不断更新中，此处未予具体描述，请参照最新指南。）

五、合并症的处理^[1]

1、ANC＜0.5×10⁹/L可皮下注射粒细胞刺激因子（G-CSF）5μg/(kg·d) 至ANC＞1×10⁹/L停用。

2、化疗前后均需注意检测心电图、超声心动图、肝肾功、尿常规、血淀粉酶、凝血功能等加以预防。

3、常规口服SMZ，化疗开始直到化疗结束后3个月（具体因人而异）。

 参考文献：

1. 儿童霍奇金淋巴瘤诊疗规范，中华人民共和国国家卫生健康委员会，2019.
2. 儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南，中国临床肿瘤学会（CSCO），人民卫生出版社，2022.
3. 淋巴瘤，中国肿瘤整合诊治指南（CACA），天津科学技术出版社，2022.
4. Pediatric Hodgkin Lymphoma, NCCN Guidelines, version 2.2023.